Ils sont pharmaciens, chirurgiens-dentistes, médecins généralistes ou spécialistes, libéraux ou hospitaliers, kinésithérapeutes, auxiliaires de vie et même vétérinaires… Sans oublier des responsables d’associations de patients et le directeur honoraire du CH Mignot. En activité ou à la retraite, ils sont venus de Noisy, Meaule, Versailles, Jouy, Viroflay, le Chesnay, Aubergenville ou d’autres villes ou villages plus éloignés des Yvelines, et même des Hauts-de-Seine, à l’invitation de Sophie Primas, Sénateur-Maire d’Aubergenville et Présidente du Comité de Soutien à François Fillon dans les Yvelines et Marc Tourelle, maire de Noisy-le-Roi pour échanger avec le Dr Alain Milon l’un des référents santé de François Fillon.

La salle des anciennes écuries se remplit peu à peu… Noisy n’a pas été choisie au hasard : c’est la ville qui héberge l’Ordre départemental des médecins, dont le président nous a rejoint pour cette soirée. Après une courte introduction de Sophie Primas, sénateur-maire, et responsable de la campagne Fillon pour les Yvelines,  Alain Milon, médecin, sénateur du Vaucluse, président de la commission des affaires sociales au Sénat, rapporteur pour cette même institution de diverses lois et propositions (adoption, réforme de l’hôpital, gestion de la grippe H1N1, expertise sanitaire…..), auteur de travaux remarqués notamment sur la pédopsychiatrie, prend la parole. En quelques minutes il nous dresse le panorama d’une médecine aux abois, toutes professions confondues. « Les différentes lois qui se sont succédées ont mis à mal la médecine hospitalière et la médecine privée ». Ces lois ce sont notamment la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) de 2009 et la loi de modernisation de Marisol Touraine. Ces lois ont créé puis renforcé le rôle des ARS (Agences Régionales de Santé), au risque de l’incohérence. « Avec le sénateur socialiste Jacky Le Menn, j’avais rédigé un rapport sur le sujet. La conclusion en était qu’il y avait autant de politiques de santé que d’ARS et même autant de politiques de santé que… de directeurs d’ARS ».  Et Alain Milon de citer le cas de l’ARS PACA : au départ du précédent directeur, son successeur a commencé par défaire tout ce qu’il avait instauré. « C’est un mal français, quand on arrive on détruit ce que le prédécesseur a construit ».

François Fillon a parcouru depuis 3 ans la France entière et constaté ces difficultés et ces incohérences. Difficultés nées notamment de la volonté farouche de l’actuelle ministre d’étatiser la santé. Les propositions de François Fillon sont nombreuses, elles s’articulent notamment autour de 5 points :

l’universalité de la sécurité sociale. Contrairement à ce qui a été colporté François Fillon n’a jamais envisagé de revenir sur ce principe.

– l’importance des missions de service public qu’elles soient réalisées dans le cadre de l’hôpital public (service médical public) ou des cliniques privées (mission de service public). Marisol Touraine, qui a consacré beaucoup d’énergie à opposer le public et le privé, a souhaité supprimer ces missions de service public dans les cliniques. François Fillon  au contraire les renforcera. « Sur le terrai,n les médecins libéraux et hospitaliers travaillent ensemble. Il n’y a aucune raison de les opposer ».

– l’annulation de la réforme du tiers-payant généralisé. Les médecins seront libres de proposer le tiers-payant ou non, et le cas échéant d’en faire profiter tous leurs patients ou seulement certains, mais il est hors de question de l’imposer.

– la liberté (de prescription, d’installation, de choix du médecin….).

– la réforme de l’hôpital. Depuis 7 ou 8 ans les hôpitaux sont en grande difficulté. » On a une gestion financière de la sécurité sociale et des hôpitaux. » Le contexte économique l’a imposé, mais il est temps de redonner un peu de souplesse et de réintroduire le pouvoir médical à l’hôpital.  Il faut trouver des moyens de mieux gérer l’hôpital sans réduire la qualité des soins.  Il existe de vrais gisements d’économies qui ne se feront ni au détriment des médecins ni au détriment des patients. Par exemple lutter contre la redondance d’examens : le simple surcoût engendré par la répétition inutile des bilans sanguins a été évalué par la Cour des Comptes à 350 millions d’euros. Beaucoup de patients sont en effet envoyés à l’hôpital par leur médecin traitant. Celui-ci a fait réaliser un bilan sanguin. Mais sitôt le patient hospitalisé un nouveau bilan sanguin, inutile, est  effectué. Le même calcul a été fait par la Cour des comptes pour évaluer les examens d’imagerie redondants : il en coûte selon la Cour 1,3 milliards d’euros. Réduire ces dépenses inutiles se ferait au bénéfice de tous et permettrait d’investir plus dans un secteur que Marisol Touraine a volontairement sacrifié, celui des « médicaments innovants ».

Comment y parvenir ? Bien sûr en rationalisant, mais de façon intelligente, et en tenant compte de l’avis de professionnels de santé. Pour François Fillon l’objectif est d‘augmenter les ressources de la santé. Le retour au plein emploi sera un élément crucial. Il faut aussi trouver d’autres moyens de financement. François Fillon croit aux vertus de la liberté. Il souhaite donner plus d’autonomie aux hôpitaux et réintroduire les CME (Commission Médicale d’Etablissement) comme acteur essentiel de la décision. Il considère enfin que l’Etat doit être un Etat stratège et en aucun cas un Etat dirigiste. Ainsi, plutôt que les GHT obligatoires (Groupement Hospitalier de Territoire) mis en place de façon autoritaire par Marisol Touraine, il propose qu’émergent des « programmes médicaux de territoire ». Une fois ces programmes développés, des groupements de santé de territoir (GST) pourraient se  créer sur la base du volontariat.

Autre aspect du financement de la santé : les mutuelles. Marisol Touraine a « vendu » la santé aux mutuelles. Au motif de rendre la santé accessible à tous, elle a accru les injustices sociales. En particulier avec sa loi ANI (Accord National Interprofessionnel) qui rend obligatoires les mutuelles en entreprise. Sur le papier la disposition permet à tous les salariés de bénficier d’une couverture optimale. Dans les faits certains salariés ont dû  renoncer à la mutuelle qu’ils avaient  pour accepter celle de l’entreprise et se retrouvent moins bien couverts, d’autres ont pris la mutuelle d’entreprise et … une complémentaire d’appoint pour pouvoir garder les mêmes taux de remboursement. Beaucoup de salariés découvrent par la même occasion qu’ils sont fiscalisés sur leurs cotisations à la mutuelle et qu’ils ont signé des avenants ne leur permettant pas de quitter la mutuelle d’entreprise.

Tout le monde est perdant ! Les mutuelles participant à la loi ANI ont été choisies à la discrétion de la ministre, sans consultation. Certaines mutuelles indépendantes ont perdu des cotisants et donc augmenté leurs cotisation.  L’impact se fait ressentir notamment pour ceux qui cotisent de leur plein gré, en particulier les retraités. Au final cette loi imposée sans concertation engendre, tel un traitement prescrit après un mauvais diagnostic, beaucoup d’effets secondaires, et peu d’effets positifs. Tout sera donc à remettre sur la table.

« Quand le débat sur la loi Leroux était arrivé sur la table j’étais intervenu pour dire que si le ministère installait des réseaux pour les opticiens et les chirurgiens-dentistes il ferait dans le domaine de la santé ce qui a été fait dans le domaine du commerce de détail avec les grandes centrales d’achat. » C’est exactement la situation vers laquelle nous nous dirigeons. Une entreprise comme ESSILOR, fleuron de l’économie et de la recherche française, souffre énormément de la mise en place de ces réseaux d’opticiens. Non moins choquant  les mutuelles participant aux réseaux ont été choisies par le ministère de la Santé, sans la moindre concertation avec les deux Assemblées.

François Fillon propose deux choses : des Etats-généraux de la santé dès l’automne 2017, au cours desquels de multiples groupes de travail se pencheront sur les nombreuses questions en suspens : ONDAM, financement de la SS, médicaments innovants, prise en charge des ALD, ATU, réflexion sur les AMM….

De son côté Alain Milon appelle de ses vœux des Etats-généraux de la psychiatrie car le secteur, et en particulier la pédopsychiatrie, est en déshérence. Il faut en moyenne 10 ans  pour aboutir à un diagnostic pour les pathologies psychiatriques. Toutes ces années d’errance ont un coût humain et financier insupportable. On a calculé ainsi, que ce sont près de 20 mds d’euros d’économies qui pourraient être réalisés chaque année par une prise en charge adaptée en psychiatrie. Un exemple : une connaissance d’Alain Milon qui erre de traitement en traitement, d’arrêt maladie en arrêt maladie depuis de nombreuses années. « Je soupçonnais qu’il devait être bipolaire et j’ai réussi à le convaincre de consulter un psychiatre.  Il est maintenant sous antiépileptique, il va infiniment mieux il est en sevrage de somnifères, a repris son activité professionnelle…. »

Autonomie, liberté, responsabilité, sont les trois piliers des réformes que François Fillon entend mener.  Autonomie, liberté, responsabilité, autant pour les soignants que pour les patients et les institutions. Objectif : redonner de la fluidité au système, redonner du temps médical aux soignants qui aujourd’hui croulent sous les tâches administratives.

« Je ne suis pas un ennemi des fonctionnaires, je suis un ennemi de la bureaucratie » a souvent dit François Fillon.  Une phrase qui vient en écho avec celle d’un médecin entendu par Alain Milon : « Autrefois je passais beaucoup de temps à faire des choses que je n’avais pas le temps d’écrire, aujourd’hui je passe beaucoup de temps à écrire des choses que je n’ai pas le temps de faire ». Le système marche sur la tête. Il est temps de le réformer en profondeur. Mais cela ne pourra se faire qu’en partenariat avec celles et ceux qui sur le terrain soignent ou sont soignés.

 

 

Cette courte présentation ouvre la voie aux questions. Elles seront nombreuses, émanant de tous les corps de métier et montrant que malgré la dureté de ces dernières années, malgré la désespérance qui habite beaucoup de praticiens, la majorité continue d’aimer passionnément leur métier et de vouloir le faire au mieux et au service des patients. Il faut respecter leur engagement, les entendre et comprendre leurs doléances. Parmi elles :

– l’urgence de revaloriser le statut des médecins traitants dans les maisons de retraite car les médecins coordonnateurs n’arrivent plus à recruter !

– l’importance dans le cadre du 5ème risque de prendre en compte de façon effective le secteur des auxiliaires de vie qui a été malmené pendant 5 ans par François Hollande.

– la crise de recrutement des médecins. Le taux de suicide élevé des professionnels de santé (2,5 fois le niveau national), la souffrance des soignants. « Il faut revaloriser ces métiers qui depuis 5 ans ont été désespérés par Marisol Touraine pour nous redonner envie de faire ces métiers qu’on adore. Sinon vous pourrez construire toutes les maisons de santé que vous voudrez, personne ne viendra ! Le problème n’est pas un problème immobilier ou un problème d’équipements. C’est un problème humain« .

– le coût de l’AME (Aide Médicale d’Etat)… quand inversement des français qui ont travaillé à l’étranger mettent parfois des années avant de recouvrer leurs droits sociaux en France !

– le RSI (Régime Social des Indépendants).

– l’échec de la négociation conventionnelle en dentisterie et la contestation qui gronde dans la profession, la volonté d’une partie de la profession de se déconventionner face à l’intransigeance de MST.

– le libre choix du praticien et les réseaux des mutuelles (cf. les clients qui sont suivis par un dentiste pour leurs soins, demandent un devis pour une prothèse. Le dentiste le leur fait, ils l’envoient à la mutuelle, mais leur mutuelle les redirige vers un autre praticien pour les prothèses !)

– le problème de l’Espagne et la Roumanie qui « fabriquent » des dentistes en quantité  ! Faudra-t-il envisager comme aux Etats-Unis le principe du « board » où un diplômé de NY doit repasser un examen s’il veut exercer en Californie ?

– les contrats de soins. Un chirurgien présent à la réunion a été sollicité plusieurs fois pour en signer car il répond en tous points aux conditions de ces contrats. « Mais j’ai peur de me faire piéger ». Il souligne l’absurdité de certaines tarifications. Par exemple une amygdalectomie dont le tarif opposable est  215 euros. Si on veut la réaliser correctement avec monitoring associé, même en demandant 300 % du tarif on perd de l’argent.

– la situation des pharmacies.  Année après année avec la dispensation des génériques elles permettent de réaliser d’énormes économies (1,4 md d’euros cette année). Elles appliquent le tiers payant malgré le grand nombre de rejets ! On leur demande toujours plus d’efforts. De plus en plus de pharmacies ferment en Ile de France.

– le handicap. Une présidente d’association (Association des Paralysés de France) relève l’absence du handicap dans la campagne présidentielle et le retard de l’application de la loi sur l’accessibilité. Plus grave : une enquête montre que 79 % des personnes handicapées vivent sous le seuil de pauvreté.

– la désespérance des professionnels de santé qui se forment pour se spécialiser. Ex : ce kinésithérapeute qui s’est passionné pour la rééducation vestibulaire, une méthode d’origine française (Steckers et Semont) qui vise à jouer sur la plasticité cérébrale, et les sollicitations multiples  des capteurs de l’équilibre pour guérir les vertiges et prévenir les risques de chute. Cette pratique est encore peu connue malgré son efficacité, (et son absence d’effets secondaires !), les séances sont royalement rémunérées sur la base de 15 euros et 5 cts alors qu’il faut investir dans des machines de réalité virtuelle, des plateformes asservies. Aucune aide n’est accordée contrairement au statut des entrepreneurs, le financement participatif est exclu, et le praticien n’a pas le droit de communiquer pour faire connaître sa spécialité : « J’ai demandé à l’AMELI la possibilité d’être mentionné sur leur site, ils m’ont répondu que j’allais faire concurrence à d’autres praticiens. mais je ne fais concurrence à personne, je suis le seul sur les Yvelines ! »

– la pénurie de psychiatres et de pédopsychiatres. Au point que la psychiatrie n’est enseignée que dans une faculté de médecine sur deux faute de spécialistes prêts à dispenser des cours. « On a des postes vacants de chefs de clinique ». Le problème de la certification des hôpitaux encore plus complexe en psychiatrie et la nécessité de simplifier le millefeuille administratif. Le souhait de pouvoir accéder aux données de la HAS. « Depuis 10 ans la HAS (Haute Autorité de Santé) a recueilli de nombreux retours d’expérience en  provenance des hôpitaux. Nous voudrions pouvoir profiter de cette expérience, savoir ce que les autres ont mis en place… »

– la délivrance des médicaments au comprimé près (pour éviter notamment des tentatives de suicide en psychiatrie).

– la judiciarisation (en particulier en psychiatrie si on fait sortir une personne considérée comme dangereuse pour elle ou pour les autres).

– le manque de médecins dans le secteur médico-social. Le problème de la délégation de compétence. Il faut trouver des solutions simples pour éviter des hospitalisations ».

Les réponses d’Alain Milon :

Le numerus clausus a été augmenté. On forme assez de médecins en France, d’ailleurs la France est un des pays d’Europe où on a le plus de médecins pour 100 000 habitants. C’est un problème de répartition. Parmi les solutions préconisées par François Fillon : régionaliser le Numerus Closus pour former plus de médecins dans les régions en déficit. Régionaliser également l’ECN (épreuve classante nationale) pour que les internes soient attachés à la région qui les a formés. Plus important encore, François Fillon propose que 2 stages de 6 mois soient obligatoires en cabinet de ville pour les internes en médecine. Les jeunes médecins sont formés à l’hôpital et mal préparés pour la médecine de ville. Ils sont isolés face à leur clientèle,isolés et donc inquiets. Avoir pratiqué en ville pendant un an lèverait beaucoup de  leurs angoisses  et pourrait faire naître de vraies vocations pour la médecine libérale et donc aider efficacement à lutter contre la désertification médicale. « Dans ma ville de Sorgue dans le Vaucluse, ville de 22000 habitants, nous avions 14 médecins. 7 vont partir à le retraite. Heureusement sur les 6 stagiaires qui sont venus, 4 ont décidé de s’installer ».

Comprendre pourquoi les jeunes médecins une fois formés ne s’installent pas (beaucoup s’installent très tardivement, entre 40 et 45 ans, ils préfèrent faire de remplacements).  Réduire la bureaucratisation dans la vie des médecins favoriserait sans doute l’installation.

Prendre conscience de la « maltraitance » des soignants (Alain Milon a conduit une audition sur le sujet). Cette maltraitance est notamment le fruit des 35 heures mal appliquées, sans recrutement supplémentaire, sans augmentation de salaire qui conduit à un burn-out des équipes.

Revaloriser les actes médicaux. C’est valable pour la consultation à 23 euros mais aussi pour les actes infirmiers, certains actes de kinésithérapie, ostéopathie, les soins dentaires… qui n’ont pas été augmentés depuis 1986  ! De même la revendication des sages-femmes et kinés de se voir reconnaître un niveau Master est légitime. Le problème : la CADES (caisse d’amortissement de la dette sociale) gère actuellement la dette de la SS qui est de 120 mds d’euros, la COS (caisse ??) qui récolte l’argent emprunte tous les jours 2 mds d’euros pour les rembourser le soir même…. Tant que les taux sont négatifs cela peut fonctionner, dès qu’ils vont remonter la situation deviendra critique. Tout cela sera discuté dans le cadre des Etats généraux de la santé prévus dès l’automne 2017.

tenir compte de la judiciarisation des métiers, de l’augmentation des primes d’assurance. « Il faudra discuter en négociation conventionnelle de la possibilité pour l’Etat de prendre en charge une partie de ces assurances« .

– l’AME a coûté l’an dernier environ 1 md d’euros. François Fillon propose que l’AME soit maintenue pour les situations d’urgence mais ne soit plus automatique pour les autres soins. Cela permettrait une économie de 600 millions d’euros environ. Il y a aussi les étrangers qui après l’AME passent à la CMU. Cela coûte encore 2 mds. Il y a enfin l’ACS (allocation complémentaire de santé).

– le RSI est un problème majeur, La fusion de l’ARRCO et AGIRC devait simplifier les choses. Le problème du RSI n’est pas facile à gérer. Une chose est certaine : la proposition Macron consistant à développer un régime universel qui s’appliquerait aussi aux indépendants et artisans serait un drame pour ces derniers car cela augmenterait de 30 à 35 % leurs cotisations !

– pour les chirurgiens-dentistes François Fillon a promis de revenir sur la convention dès son élection et d’annuler le règlement arbitral imposé par Mme Touraine. L’objectif de François Fillon est de remettre sur pied la négociation conventionnelle, et à terme, d’arriver à une situation plus saine où les dentistes pourront gagner leur vie avec les soins courants, qui sont actuellement sous-payés. Quant aux dentistes à diplôme étranger, François Fillon reviendra sur la directive sur les « emplois partiels » signée par le Président, le Premier ministre et la ministre de la Santé. Il n’était pas obligatoire pour la France de signer cette directive européenne; l’Allemagne et la Belgique s’en sont bien gardées. Or cette directive est injuste puisqu’elle autorise tous les abus, par exemple les sages femmes croates qui ont un niveau d’étude et de compétences faible, incomparable aux sages femmes françaises, et qui peuvent venir s’installer en France.

– François Fillon propose la mise en place d’une agence de régulation qui mettrait autour de la table tous les partenaires : ministère, professionnels de santé, associations de patients, organismes complémentaires et mutuelles, caisses de sécurité sociale…. Cette agence redéfinirait régulièrement le panier de soins et le tarif minimum obligatoire qui sera voté par le parlement. Cette mesure est très importante.

la tarification à l’activité T2A.  Inspiré d’un système existant aux Etats-Unis elle est par certains côtés une vraie boîte de Pandore. « Dans le rapport que j’ai fait avec Jacky Le Menn sur les ARS nous avions remarqué que la T2A aux Etats-Unis avait abouti à la création de 185  ou 186 tarifs différents; en France entre 2004 et 2009 nous étions déjà à 256 tarifs. En France on aime bien augmenter les tarifs de toutes sortes. C’est finalement très inflationniste« . La proposition de François Fillon serait de maintenir la T2A, mais de faire en sorte qu’elle ne soit pas l’unique source de budget de l’hôpital. il faudrait la restreindre à 50 -60 % le reste relevant du budget global (et surtout pas du nombre d’hospitalisations!) afin d’éviter la « course à l’activité », qui amène notamment à répéter des examens déjà effectués.

Sur les contrats d’accès aux soins. Prévus pour limiter les dépenses… ils ont en réalité été inflationnistes. François Fillon les supprimera dès juillet 2017, ne les signez pas.

François Fillon est contre l’uberisation des pharmaciens, contre la distribution des médicaments en supermarché comme le souhaitait Emmanuel Macron qui au demeurant voulait aussi dérèglementer de nombreuses professions, dont les pharmaciens d’officine.

– Sur le handicap les grandes lois de 1975, 1995 et 2005 sont toutes issues de gouvernements de droite. La loi de 2005 prévoyait l’accessibilité pour 2015. Nous avions probablement sous-estimé les coûts. Sur les seuils de pauvreté et le restant à charge Alain Milon propose aux associations de venir en discuter avec lui au Sénat pour approfondir le sujet.

Il est presque 23 h 00 cela fait deux heures que le flot des questions se poursuit sans discontinuer.  La séance est levée, mais les échanges continuent autour d’un verre de l’amitié…. La question de la santé est cruciale. Sa réforme nécessitera de véritables changements de paradigmes dont le premier sera sans doute de cesser de jouer la ville contre l’hôpital, comme l’a fait la mandature précédente, et de redonner du pouvoir et de l’autonomie aux professionnels dans le souci de mieux soigner sans dépenser plus, et enfin d’utiliser au mieux toutes les promesses de la technologie pour qu’elle soit source de gain de temps et d’espace.

Les solutions existent !

La pénurie de médecins doit nous interroger. Mais elle ne doit pas nous laisser sans voix. « Je reviens du Cantal explique Sophie Primas. J’ai rencontré des médecins formidables qui se battent contre les déserts médicaux. Ils ont monté une maison médicale, avec du matériel de haute technologie et développé un partenariat avec l’université de Clermont. » Depuis ils ont mis en place des consultations de télémédecine. Et ça marche… « Au départ cela  a semblé étrange aux gens de Salers et des environs…. » Conclusion de la sénatrice : il y a des solutions il faut oser, il faut innover, soutenir les projets qui se créent, ne pas baisser les bras.

 

Quand le projet santé de Macron se prépare dans les officines de  Marisol Touraine

Les conseillers santé d’Emmanuel Macron sont connus ; la majorité d’entre eux proviennent du cabinet de l’actuelle ministre de la Santé. A commencer par Olivier Véran le référent santé et probable ministre de la Santé si Emmanuel Macron était élu. Cette connivence entre les équipes de campagne du candidat et celles du ministère de la santé pose de réelles questions. Y compris celles de savoir si ces personnes sont rémunérées par le ministère de la Santé…. pour le compte d’un candidat !

La minute sourire

Quand une pharmacienne fait part de son souhait de pouvoir partager son dossier pharmaceutique et toutes les précieuses données dont elle dispose avec le corps médical afin de mettre sur pied une sorte de DMP (dossier médical partagé). « Mais comment faire  quand dans mon propre département je ne connais même pas les réseaux ». Et de citer une liste d’organismes à contacter et de procédure à suivre pour simplement entrer en contact avec des pairs. Les sigles se suivent, incompréhensibles pour ceux qui ne sont pas versés dans le sujet : CPS, URPS, PTA… Cette litanie donne une idée de la complexité mise en place, des multiples intermédiaires créés, qui  loin de faciliter le dialogue et l’échange, le bloquent.

Compte-rendu rédigé par Cendrine Barruyer-Latimier et Marie-Paul Lachaud

Pour en savoir plus sur : les Professionnels de Santé avec Fillon dans les Yvelines